Dissection aiguë de l'aorte

I. Définition

La dissection aiguë de l’aorte est une déchirure de l’intima aortique avec comme conséquence le décollement de l’intima et de la media et la création d’un faux canal entre ces deux couches. La dissection aortique peut se produire partout dans l’aorte et évoluer en amont ou en aval à d’autres artères.

On parle de dissection aortique aiguë si le patient présente la première symptomatologie à moins de 14 jours, au-delà de 14 jours on parle de dissection aortique chronique.

II. Comment classifier une dissection aortique

Deux classifications nous permettent de classifier la dissection aortique :

· La classification de De Backey

· La classification de Stanford

L’intérêt de ces classifications est de nous permettre de distinguer une dissection chirurgicale d’une dissection non chirurgicale.

La classification de De Backey est la plus souvent utilisée :

· Type I : la dissection naît dans l’aorte ascendante et s’étende au moins à la crosse de l’aorte et parfois au-delà.

· Type II : la dissection est limitée uniquement à l’aorte ascendante.

· Type III : la dissection naît en aval de l’origine de la sous Clavière gauche, moins fréquemment en amant. On peut diviser ce type en deux sous types qui sont :

o Type IIIa : où les dissections sont distales par rapport à l’artère sous-clavière gauche et sont limité à l’aorte thoracique.

o Type IIIB : où les dissections sont distales par rapport à l’artère sous-clavière gauche et s’étendent sous le diaphragme.

La classification de Stanford est la plus simple

· Type A : dissection intéressant l’aorte ascendante quel que soit l’origine de la porte d’entrée => c’est une dissection chirurgicale.

· Type B : toute autre variété => c’est une dissection non chirurgicale.

III. Les lésions histologique de la dissection aortique

a. Lésion de l’intima

· Épaississement de la tunique

· Dépôt athéromateux

b. Lésion de la média

· Elastolyse : c’est une raréfaction et une dystrophie des fibres élastique.

· Media nécrose kystique : le tissu musculaire lisse est nécrosé et remplacer par du collagène.

c. Lésion de l’adventice

· Elle est le siège d’une réaction inflammatoire

· Il y a une fibrose de l’intima des vasa-vasorum

IV. conséquences physiopathologiques de la dissection aortique

Les conséquences physiopathologiques de la dissection aortique dépendent de 2 facteurs :

· L’extension du faux canal

· La présence ou non d’une porte de réentrée (facteurs très important)

En cas d’absence d’une porte de réentrée le Sang pénètre dans le faux canal qui est sous tension et va entrainer :

· Une mal perfusion : l’accumulation du sang dans le faux canal va comprimer la lumière de l’artère et peut même occlure l’ostium d’une collatérale d’où une ischémie viscéral.

· Une extension rétrograde : fuite aortique par désinsertion valvulaire (une ou plusieurs sigmoïdes) ou bien une ischémie myocardique par extension coronaire.

· La rupture externe : le faux canal est sous tension, la paroi externe fragile et peut se rompre dans le péricarde induisant une tamponnade cardiaque.

En cas de présence d’une porte de réentrée le sang traverse le faux canal et regagne le vrai canal à travers cette porte de réentrée.

Le faux canal est décompressée et n’est plus sous tension ce qui améliore la perfusion viscérale et diminue le risque de rupture.

V. quels sont les différentes étiologie de la dissection aortique

· L’hypertension artérielle

· Les anomalies histologiques de la media :

o Maladie de Merfan

o Syndrome d’Ehlers-Danlos

· La dégénérescence de la composante musculaire de la media aortique :

o La maladie de l’athérosclérose

o Certaines aortites inflammatoires

· Les anomalies aortiques congénitales

o Coarctation de l’aorte

o Bicuspidie aortique

· La grossesse

· Les causes les plus rares sont :

o Traumatisme

o Cause iatrogène

VI. quels sont les signes clinique de la dissection aortique

L’examen clinique est très important afin de faire le diagnostic d’une dissection aortique aiguë.

C’est pour cela il est nécessaire de connaitre la sémiologie.

La douleur thoracique est le maître symptôme et il est quasi constant et dont les caractéristiques sont :

· Intensité extrême

· A type de déchirure

· Accompagné d’angoisse et de sensation de mort imminente

· Le début est brutal

· Son siège est rétro sternal et irradie en dorsal puis en lombo abdominal et peut même gagner les membres inférieurs.

Les autres signes qui accompagnent la douleur sont :

· Des syncopes

· Un état de choc

· Une insuffisance cardiaque aigue par insuffisance aortique

· Une ischémie aigue des membres

· Un accident déficitaire neurologique

· Une ischémie mésentérique

Notez bien que ces signes peuvent ne pas être présent, ceci ne change pas le diagnostic.

VII. quels sont les signe physique de la dissection aortique aiguë

Les signes physiques de la dissection aortique aiguë sont :

· à l’auscultation : un souffle diastolique de l’insuffisance aortique

· une asymétrie tensionnel (anisotension)

· des pouls périphériques variables dans le temps

· un frottement péricardique lié à l'hémopéricarde

VIII. quels sont les examens complémentaire a demander devant une dissection aortique

Les différents examens complémentaires demandés lors d’une suspicion d’une dissection aortique sont :

· L’ECG qui peut être :

o Parfois normale

o Peut être confondue avec un IDM (infarctus du myocarde) d’origine athéromateuse

· La radiographie du thorax, qui doit être au lit du patient, dont les différents signes sont :

o Un élargissement du médiastin supérieur

o Un élargissement de la silhouette cardiaque due à l’hémopéricarde

o Elle peut être normale (dans les cas rare)

· L’angioscanner : il a une bonne sensibilité

· L’échocardiographie qui l’examen qui nous permet le mieux de faire le diagnostic

· L’angiographie +/-

· L’IRM

· Des examen biologique principalement : NFS, GS, bilan d’hémostase, bilan rénal

A l’échocardiographie Il existe 5 critères de dissection aortique qui sont :

· Le voile intimal +++

· La porte d’entrée

· L’insuffisance aortique

· L’épanchement péricardique

· Une anomalie segmentaire de la contraction ventriculaire

IX. diagnostic différentiel

Les différents diagnostics différentiels de la dissection aortique sont :

· Syndrome coronarien aigue

· Une Embolie pulmonaire

· Péricardite aigue

· Pneumothorax

X. le traitement de la dissection aortique

Le traitement de la dissection aortique a 2 buts qui sont :

· Mettre le patient à l’abri d’une mort subite

· Remplacer le segment d’aorte où siège la porte d’entrée

1. quels sont les facteurs pronostic de la dissection aortique

· La porte d’entrée : plus elle est loin du cœur plus le pronostic est meilleur

· Une HTA mal contrôlé : mauvais pronostic

· Le terrain : insuffisance coronaire, âge avancée...

2. quels sont les types de traitement proposer dans une dissection aortique

Les différents types de traitement sont :

· Un traitement médical

· Un traitement chirurgical

· Un traitement endovascualire

· Un traitement par revascularisation artérielle

3. quel sont les médicament utilisé dans une DAo

Avant de commencer n’importe quel traitement il faut vérifier que le patient n’est pas hypertendu sinon il faut la contrôler.

Les patients avec une DAo sont souvent hypertendues donc il est fondamental de contrôler cette HTA qui expose à la rupture de l’aorte pour cela on utilise :

· Des vasodilatateurs

o La nitroprussiate de sodium

o La trinitrine

· Des antihypertenseurs

La disparition de la douleur est une preuve d’efficacité du traitement.